多学科会诊（51期）——ICU

1.患者男，主因头晕3天，加重伴言语不利2小时于2018年10月27日11:57由急诊以“中风”收治入院。

2.既往高血压病史8余年，血压最高达180/100mmHg，平素间断口服“替米沙坦、硝苯地平缓释片（具体剂量不详）”，血压控制不详；脑梗塞病史8余年，经输液及针灸治疗后好转，未遗留后遗症；7年前因“尿路结石”于外院行碎石治疗，具体情况不详，经治疗后好转；糖尿病病史1余年，平素口服二甲双胍、拜糖平治疗（具体剂量不详），血糖控制不详；否认脑出血病史；吸烟饮酒史30余年，每日吸烟约20支，偶尔饮酒，每次约6-7两，自述对“染发剂”过敏，无药物过敏史。

3.患者缘于3天前受风寒后出现头晕，呈阵发性发作，持续时间不等，伴头痛，流涕，呈钝痛，以右头痛为主，就诊于当地诊所，给予输液治疗2天（具体药物及剂量不详），效果欠佳；2小时前患者在工地干活时自觉头晕症状加重，呈持续性发作，伴言语不利，可理解家人言语内容，不能流畅对答，为求系统治疗而入住我科。自发病以来，患者神清，精神不振，纳可，寐安，二便调，体重无明显变化。

4.查体：生命体征平稳，神清，精神不振，言语不利，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心音可，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见异常。

5.辅助检查：同型半胱氨酸：22.4umol/L，中风预报：总胆固醇：5.56mmol/L,甘油三酯：2.6mmol/L,血糖7.18mmol/L,胃液常规：潜血，阳性。头颅CT：右侧颞叶、右侧脑室体旁梗塞灶。复查头颅及胸部CT示：右侧脑室体旁、右侧颞枕叶点片状脑梗塞，右肺上叶炎症。

头颅MRI+MRA示：（1）双侧多发急性，亚急性脑梗塞。（2）双侧多发腔隙性缺血灶，脑白质变性。（3）右枕叶部分脑沟条形高信号，考虑少量渗血。（4）重度脑动脉硬化，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉重度狭窄。颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超：三尖瓣轻度返流，左室舒张功能异常。

动态心电图：（1）窦性心律。（2）阵发性窦性心动过缓。（3）偶发室性、房性早博。

6.初步诊断：中医：中风 中经络 痰湿蒙窍

西医：（1）脑干、小脑梗塞；（2）消化道应激性溃疡；（3）肺炎；（4）2型糖尿病；（5）高血压2级  很高危组；（6）睡眠呼吸暂停低通气综合征；（7）高脂血症；（8）高胆固醇血症。

根据患者头颅核磁及头颅CT，考虑脑干及小脑梗塞诊断明确。

患者主因头晕、言语不利入院。根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，初步考虑脑梗塞急性期。但患者单纯以言语不利入院，治疗上该不该溶栓？患者脑梗塞后出现精神障碍，情绪失控，烦躁不安，不配合治疗，治疗上给予镇静对症处理，但患者心率偏慢，给予镇静后心率更慢，治疗上该不该镇静？如何选择镇静药？现请各科室会诊，指导下一步诊疗方案。

根据患者症状及既往史，考虑患者脑梗塞及多脏器功能受损与睡眠呼吸暂停低通气综合征相关，建议抬高床头，夜间加大氧流量。患者中年，体型中等，考虑代谢综合征不除外，建议进一步完善相关检查，必要时行脑脊液检查。

ICU患者病情危重，疑难病例较多，希望各科室积极开展多学科会诊，加强交流，更好的服务于患者。

1.患者来时言语不利，可以给予小剂量尿激酶溶栓，积极预防并发症。

2.患者情感障碍考虑与颞叶梗塞相关，治疗上可以给予小剂量口服多虑平、安定片镇静。

3.患者脑梗塞急性期，应给予口服阿司匹林和玻立维联合抗凝治疗，如果患者并发消化道应激性溃疡，可根据病情给予口服玻立维抗凝治疗。