2018年10月27日，涉县中医院脑病一科针对一例青年脑出血病患展开了多学科会诊。针对该患者肺不张、胸水、治疗与预后，气管插管是否可以闭管等问题进行了一系列的讨论。参加此次会诊的有：内二科主任（主任中医师）王文兰、内一科主任（主任中医师）牛敬宪、骨伤科主任（副主任医师）吕晓军、内一科住院医师王旭静、放射科主任（主治医师）马永丰、检验科副主任（主管检验技师）马红斌及医务科熊永利。
内一科住院医师王旭静汇报病例如下 ：
患者男性，39岁，主因言语不利伴右侧肢体活动不利8月余于2018年9月27日入住我院内一科。既往高血压病史3年，血压最高达160/110mmHg，现口服厄贝沙坦，美托洛尔，尼群地平等药物治疗，目前血压控制尚可。
初步诊断:
1.脑出血后遗症；
2.高血压2级 很高危；
3.肺部感染；
4.气管食管瘘？给予抗感染，对症治疗，疗效欠佳。
针对以下几个问题进行讨论：
一、患者脑出血持续血浆D—二聚体高，现已予以气压治疗，是否给予抗凝治疗。
二、患者气管插管，目前不除外气管食管瘘，伴有右肺不张，胸腔积液，这种情况是否适合闭管？
三、针对药敏实验结果，抗生素选择及应用？
检验科主管检验技师马红斌分析病情如下:
1.患者间断发热，结合患者血常规及C—反应蛋白，降钙素原等检查，考虑为继发性细菌性感染，结合患者痰培养及药敏试验结果，给予敏感抗生素治疗，但是要注意留取痰液标本的准确性，一般为无菌液体，这就需要我们在临床更好的学习。
2.分析一下降钙素原（PCT）,指标为0-1，0.1-0.25无反应性，0.25-0.5建议给予抗生素治疗，＞0.5必须给予有效抗生素治疗。
3.关于脑出血病人合并D—二聚体持续升高问题，D— 二聚体高，无明显特异性，长期卧床，炎症刺激等均可使D—二聚体增高，但是要动态观察，若持续升高，且变化幅度明显，必须予以干预治疗。虽然本患者D—二聚体持续增高，但变化不明显，可给予抗凝药物治疗，动态监测。
4.关于血培养的问题，若患者发热，应在使用抗生素之前予以培养，若使用抗生素后效果不佳，可以停药3天后培养，但是泰能，万古霉素等药物应用后培养不准确。血培养建议一般培养3次为好，准确率更高。
放射科主治医师马永丰
查看患者胸部CT结果后，针对患者是否存在气管食管瘘展开了分析：
1.此患者不存在气管食管瘘，从肺部CT上来看，本患者无看见瘘口，此为直接征象。
2.结合患者肺CT结果，为右侧胸腔积液伴肺不张，从解剖结构上来看，考虑为误吸导致。因为右侧支气管粗，且走形平直，是误吸及呛咳的好发部位，且为肺底，若是气管食管瘘则是瘘口周围炎症刺激明显，且多为包裹性，综上可考虑排除气管食管瘘，为误吸导致。建议患者禁止口腔进食，予以鼻饲饮食，观察后择期复查肺部CT。
骨伤科副主任医师吕晓军
查看病人及化验指标后，综合分析病情分析，
一、脑干出血占脑出血的10％，绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为少见。约5ml—10ml出血量死亡率达100％。
二、气管拔管的原则是尽早拔除。针对气管插管闭管指征：
1.意识状态：声呼患者使其睁开眼睛，患者能全部睁开。
2.反射活动:吞咽反射，眼球光敏反射，光线刺激，眼球转动，用鼻导管吸咽部痰液时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管呕出的现象，吸引不足以引起呛咳反射时不论其他体征如何，不得拔管。
3.四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管或者抓伤伤口的动作。
4.呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚的感受到气流，呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml/kg。
5.肺部呼吸音清楚：患者平卧位，听诊双肺呼吸音清楚，对称。
针对本患者，必须结合内科情况，综合分析病情，再行拔管。
内二科主任中医师王文兰
查看病人病情及其化验及影像资料后分析病情如下：
一、患者脑干出血诊断明确，但患者长期高血压原因不明，建议行高血压四项，自身抗体，肾上腺CT等检查除外继发性高血压。
二、目前右侧胸腔积液伴肺不张为主要问题，这关系着是否可以行气管插管拔管。针对胸腔积液有以下几方面原因：1.炎症刺激，2.低蛋白血症，3.结核病，4.肿瘤。追问患者病史，患者自发病以来，间断发热，肺部感染，考虑呛咳导致的长期慢性炎症刺激，预后不佳，建议患者再次复查胸部CT，化验血气分析等检查，建议患者体位引流（右侧为上）。并行PPD实验除外结核感染。必要时行支气管镜明确诊断。若按照患者目前情况，暂不予以拔管。
医务科熊永利
通过这次多学科会诊，大家对于胸腔积液的原因，以及气管插管拔管的指征，及气管插管后的护理，以及脑出血的分类及气管食管瘘等问题，有了更进一步的理解和掌握，我们的多学科会诊已经由量变到了质变的飞跃，对于临床医生，尤其是住院医师的能力大大的提高。
内一科主任中医师牛敬宪作会诊总结发言
针对本病例做以下论述
1.脑出血是脑血管病的常见病，多发病，常因高血压，血管淀粉样变性，脑动静脉畸形，脑动脉瘤，肿瘤卒中，凝血功能障碍等多见，分为原发性，继发性，按部位分为脑干出血，小脑出血，脑叶出血，基底节区出血等，急性期病死率为30%-40%。本患者经积极抢救治疗后遗留有右侧肢体无力后遗症，肌力0级。预后差。
2.气管食管瘘，是气管发育异常或病变导致的气管与食管之间出现瘘道。可分为先天性及后天性。临床表现气管内分泌物明显增多，并呈唾液形状体提示瘘管的形成，表现为饮水或进食时剧烈的咳嗽，可伴有咳痰或者发热，可有胸骨后疼痛或者局部牵涉性疼痛。CT，支气管镜，食管镜，支气管造影及食管造影可以明确瘘管的部位。一般针对病因治疗，有原发病的积极治疗原发病。若瘘口小可以行烧灼治疗，若瘘口较大，可行手术治疗。
针对本患者除了积极治疗原发病的同时，我们在护理方面也要求很高。嘱患者半坐卧位30度左右，告知患者家属勤翻身，拍背。加强语言，吞咽功能的训练等。
图 / 文：王旭静
编 审：樊安利
签 发：张利军
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上一信息：多学科会诊（50期）——内二科
