多学科会诊（43期）—肿瘤科

作者：涉县中医院　来源：本站原创　日期：2018-9-26 10:33:57　点击：2657　属于：医院动态

2018年9月18日，涉县中医院肿瘤科针对一例“胃癌术后3月，恶心、呕吐7天”的患者召开回顾性多学科病例讨论，参加此次会诊的有：肿瘤科主任（主任中医师）牛广斌、针灸推拿康复科副主任（主任中医师）张俊英、副院长（副主任中医师）张海龙、医务科副科长（副主任中医师）崔贺平、内二科副主任（主治医师）汤长叶、放射科主任（主治医师）马永丰、功能科副主任（主治医师）王彦强及肿瘤科全体医护人员。

住院医师孙富刚作病历汇报：

1.患者中年男性，42岁。 2.既往糖尿病病史3年，平素规律口服“二甲双胍片”、“格列美脲片”，控制血糖，餐后2小时血糖维持10mmol/L，否认药敏史。 3.患者胃癌术后3月，2018-08-27口服“替吉奥胶囊”后开始出现恶心、呕吐，于2018-09-03入院治疗，入院后完善相关检查。初步诊断：1.胃癌术后、化疗后2.呕吐原因待查化疗药物所致呕吐？麻痹性肠梗阻？糖尿病酮症？予静点保肝、止吐、温阳益气、调节免疫力、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等综合性治疗。中医治以温通胃阳为法，方选附子粳米汤化裁，患者恶心、呕吐缓解，仍不能进食。 4.辅助检查：2018-09-12上消化道造影示：食管下段梗阻。 2018-09-13胃镜示：食管肠吻合口水肿。现对患者恶心、呕吐原因进行讨论。

主治医师马永丰

根据患者影像学检查分析：胃癌术后，未见明显复发、转移征象。 2018-09-04日上腹部、下腹部CT未见明显吻合口水肿。影像学不支持肠梗阻诊断。上消化道造影示：食管下段梗阻，但未见明显复发征象。考虑为食管下段梗阻导致顽固性恶心、呕吐。

主治医师王彦强

1.胃癌术后2月左右为吻合口狭窄的高发期。 2.考虑患者顽固性恶心、呕吐为吻合口水肿引起狭窄所致。

住院医师李肖进

开始时全腹CT示:吻合口无水肿，首先考虑化疗药物导致。然后长期恶心、呕吐导致吻合口水肿、狭窄，导致患者恶心呕吐顽固不愈。

主治医师汤长叶

引起恶心、呕吐的原因较多，包括：1.消化道因素2.中枢性因素3.其他脏器因素4.全身性因素5.心理性因素。此患者呕吐的原因，从消化系统进行考虑，患者开始呕吐的原因为应用化疗药物所致呕吐，随后呕吐引起食管空肠吻合口水肿，水肿导致吻合口狭窄进一步加重恶心、呕吐症状；患者尿液常规：酮体2%20，结合患者有长期热量供应不足病史，考虑饥饿性酮体，应在补充热量后，复查尿液常规、血糖，排除糖尿病酮症；此患者血钠未见明显异常，但在临床工作中，我们应当高度重视低钠血症所致的呕吐。

副主任中医师崔贺平

1. 从外科角度来看，胃癌术后患者出现恶心、呕吐，应该首先考虑吻合口水肿、复发。应该慎用止吐药物，某些止吐药物可引起梗阻。 2.应重视电解质紊乱引起的恶心、呕吐。应当排除糖尿病酮症。对患者应该尽快行胃肠内营养。

副主任中医师张海龙

首先点出了病历中存在的一些问题，再次强调了规范住院病历书写的重要性。张海龙副院长手绘Roux-y术式草图一张，结合草图，用简明易懂的语言，讲解了何为Roux-y术式，胃癌根治性全切行Roux-y手术后有何优缺点。最后张海龙副院长从消化系统疾病、中枢系统疾病、其他脏器疾病、全身性疾病、心理原因五个方面，分析了可以引起恶心、呕吐的原因，及应该采取的治疗。

主任中医师张俊英

同意此患者水肿原因为：开始为化疗药物所致呕吐，随后呕吐导致吻合口水肿、狭窄，吻合口狭窄加重呕吐。对于此患者的症状，可予针刺、艾灸：上脘、中脘、下脘、足三里、下衡、公孙、内关，尤其是公孙、内关两穴，为八脉交汇穴，有平冲降逆的作用。

主任中医师牛广斌

首先从西医方面来说，在临床工作中可以导致呕吐的疾病很多，此患者可以从以下几个方面进行考虑：1.化疗药物所致呕。2.精神心理因素引起的呕吐，此类呕吐较常见于女性，但此患者不能排除精神心理因素导致的呕。3.患者糖尿病病史3年，对于糖尿病引起自主神经病变，导致胃轻瘫引起的呕吐也应高度重视。4.患者胃癌根治术后2月，术后胃肠功能异常也可致呕吐。5.患者术后2月，考虑吻合口复发可能性小。6.应定期监测患者电解质，对低钠引起的呕吐高度重视。对患者恶心、呕吐的原因进行分析后，牛广斌主任提出了肿瘤和糖尿病的相关性，牛主任提出糖尿病患者的肿瘤发病率是升高的，平素血糖控制平稳的糖尿病患者，如果血糖突然异常高，按以往的药量不能控制，此时要高度警惕糖尿病并发肿瘤。

从中医方面来说，《金匮要略》水气病篇治疗呕吐的方子较多，这类方子都是通过治水来治疗呕吐，如：小半夏茯苓汤、茯苓泽泻汤、五苓散等。此患者根据收集中医四诊，辨证为脾胃阳虚，治以温通胃阳。