多学科会诊（35期）——脑病一科

近日，涉县中医院脑病一科针对一例89岁高龄脑梗死急性期合并特发性紫癜的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脑病一科主任牛敬宪（副主任中医师）、心内科主任贾彦明（副主任医师）、肾内科主任贾荷花（副主任中医师）、医务科副科长崔贺平（副主任中医师）、ICU主任王姝莲（主治医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验技师）、皮肤科黎珍娟（副主任中医师）、放射科主任马永丰（主治医师）及脑病一科全体医务人员。本次多学科会诊由牛敬宪主持。

脑病一科住院医师王旭静作病例汇报：

患者男性，89岁，主因右侧肢体无力2天入院，长期皮下出血病史多年，具体诊疗经过不详。初步诊断：

一.脑梗死急性期；

二.缺血性脑血管病；

三.特发性紫癜；

四.电解质紊乱 低钠血症 低钾血症；

五.低蛋白血症；

六.腰椎病；

七.心脏病；

针对此病人，开展如下讨论：

1.脑梗死急性期合并特发性紫癜，抗凝治疗何去何从；

2.患者低钠血症原因不明，是否存在肿瘤可能；

3.患者低蛋白血症应当如何处理；

4.血浆D-聚体，肌钙蛋白高等应如何解决。

放射科主治医师马永丰分析病例：

1.查看病人头颅CT结果，考虑患者多发脑梗塞，但无明显新发梗塞灶，无法解释患者右侧肢体无力症状，建议患者再次复查头颅CT，必要时复查头颅核磁；

2.针对患者低钠血症，结合肺部CT考虑陈旧性病变及炎症，无明显肿瘤表现，肺部肿瘤导致低钠血症在临床上较肾脏、甲状腺、脑垂体、心脏等病变更少见，建议患者进一步查肾脏、甲状腺、垂体、心脏等明确诊断。

ICU主治医师王姝莲查看病人及检查结果：

1.患者肺部CT提示肺部小结节、慢性炎症，首先患者低钠原因与肺部关系不大，除外肺肿瘤可能，建议患者查24小时尿钠，尿钾，必要时查皮质醇检查；

2.针对低钠血症原因做了以下分析，一是细胞外液减少，腹泻，呕吐等；二是细胞外液的增多，心功能衰竭等；三是细胞外液正常。针对本患者低钠原因不除外抗利尿激素分泌异常综合征的可能，建议与患者家属沟通，作进一步诊治。

肾内科副主任中医师贾荷花查看病人：患者意识清楚，言语流利，患者低钠血症，低钠血症多见于老年人，原因多有以下几种：

1.肾性原因，本患者长期前列腺增生病史，建议患者复查泌尿系彩超，膀胱残余尿量测定，明确是否为肾性原因所致；

2.内分泌系统原因，甲状腺，肾上腺等疾病，建议患者进一步检查。

目前肿瘤原因不考虑。

心内科副主任医师贾彦明查看病人后：

1.本患者超高龄老年男性，神清语利；

2.自诉近期半月余胸闷气短病史；

3.查看患者心电图及化验结果，患者肌钙蛋白高，提示心肌细胞损伤，常见于心肌梗死、心功能衰竭、心肌炎、急性心包炎、化学药物、脑卒中以及全身其他脏器病变影响。本患者肌钙蛋白高21.03，但不超过2倍增高，临床意义不大。建议患者动态复查。一般临床发现肌钙蛋白高，建议患者4-6小时以后复查。

医务科副主任中医师崔贺平综合患者症状，体征，既往病史及辅助检查，考虑：

1.建议患者复查头颅CT；

2.患者血浆D-二聚体，肌钙蛋白高，建议复查，动态观察，临床意义更大；

3.关于患者抗凝问题，不给予抗血小板聚集治疗，可以给予抗凝治疗。一般不会加重患者出血。但注意复查凝血功能。

4.注意患者肺栓塞及主动脉夹层问题。遇到此类病患，一定要向患者家属沟通病情，建议患者查心脏彩超时告知仔细查看主动脉问题。

脑病一科副主任中医师牛敬宪综合以上各位同仁意见建议作会诊总结发言:

1.复查头颅CT，必要时核磁助诊；

2.查抗利尿激素综合征，尿钠，尿钾，24小时出入量记录，血气分析，皮质醇激素的测定；

3.补充蛋白，改善患者水肿症状，必要时给予利尿剂；

4.抗凝药物治疗，但不予以抗血小板药物治疗，注意凝血；

5.给予改善血液循环药物治疗，但避免使用出血倾向药物；

6.综合皮肤科会诊结果，给予综合治疗；

7.加强护理，保护创面，物理治疗及中医操作等项目暂时不给予治疗。