杏林老翁医话
连载之三十八
泄泻证治刍议
泄泻是指排便次数增多,粪便稀薄,甚至泻出如水样便而言。前贤以大便溏薄而势缓着为泄,大便清稀如水注者为泻,二者虽微有不同,然其病则一,故总名之曰泄泻。泄泻多相当于西医之急、慢性胃肠炎病,本病一年四季均可发生,尤以夏秋季为多见。泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠,其致病原因,主要有感受外邪,饮食所伤,七情不和及脾胃虚弱等。
急性腹泻以实证居多,尤以湿阻中焦证型为常见,其主要病机是脾阳不升,湿浊下注。平胃散以燥湿运脾,行气和胃为功,是治疗中焦湿阻的代表方,临床运用以脘腹胀闷,舌苔白腻而厚为辨证要点,笔者常合五苓散为方取效更捷。如治杨某某,男,41岁,2004年9月7日初诊。脘腹胀满、吐泻交作两天余。患者素体虚弱,不耐寒热,两日前,劳累淋雨后又饮食不当,遂致恶心呕吐,腹胀腹泻,粪便水谷不分,随食随泄。乡医予液体支持疗法,静滴抗生素,口服保和丸,肌注胃复安等治疗。呕吐虽止,腹泻依然,脘腹胀闷不舒,肢倦乏力,舌淡,苔白厚腻,脉濡缓。证为脾阳不运而湿不化,直趋大肠而为泄。治宜健脾利湿,升阳止泻,方以平胃散加味,处方:苍术 12g,姜厚朴 10g,陈皮 10g,茯苓 20g,桂枝 10g,泽泻 20g,白术 10g,清半夏 10g,炙甘草 6g,生姜2片,大枣3枚。水煎服,每日1剂。一剂知,三剂愈,嘱服参苓白术丸以善后。
泄泻虽以实证为多,但脾胃素虚,客邪新入,寒热错杂、升降失调者并非少见,笔者每以半夏泻心汤加减而获良效,方中黄连、黄芩苦寒降泻除其热;干姜、半夏辛温开结散其寒;参、草、大枣甘温益气补其虚。寒热并用,辛开苦降,补气和中,能使邪去正复。如治崔某某,男,55岁,2005年7月18日初诊。素体不健,饮食不洁,继而当日腹痛阵阵,恶心呕吐,肠鸣腹泻,大便粘腻不爽,曾服用氟哌酸等药无效,查体温正常,腹软无块,脉弦而缓,舌苔黄白相兼而腻。诊为泄泻(寒热错杂),方选半夏泻心汤加味:清半夏 10g,干姜 6g,人参 6g,黄连 6g,炙甘草 6g,大枣4枚,木香 10g,广藿香 10g,焦神曲 10g。水煎服,每日1剂。服药3剂,其病若失。
慢性泄泻,多由饮食不节,调护失宜或因急性腹泻失于调治迁延而成。病变中心在脾,即所谓“久泻伤脾。”脾属阴土,须赖肾中阳气温煦方能司其运化之职。若脾土虚寒,水湿内盛,多因肾阳不足所致,形成脾肾阳虚。肝为刚脏,最易侮土,土虚木乘,司运失职。故慢性泄泻,始则因泻伤脾,继则以脾胃为中心,涉及肝肾。治疗应从补脾为主,辅以温肾,佐以抑肝,使脾土复运,则泄泻自愈。笔者常以四君子汤合理中汤加白芍、肉桂、木香为方,临证酌情加减,治疗此型慢性泄泻,疗效颇佳。若慢性泄泻屡治乏效,发则滑泄,粪便稀溏不成形,一下如注而不可止,实为中气虚弱,清阳下陷,不能固摄所致。可遵“下者举之”治法,选补中益气汤加味,益气升阳,调补脾胃可获效验。
如治王某某,男,58岁,1998年10月22日初诊。腹胀稀便,时泻时止12年余。12年前因盖房劳累等因素导致慢性腹泻,缠绵难愈,每于劳累,受凉,进油腻食物,食肴过量或外出旅行时即发腹泻。腹泻时肠鸣漉漉,急欲登厕,一时不便则大便失禁而污衣裤,颇为苦恼。曾多方求治,众口一词,皆谓慢性肠炎,中西药服之殆遍,诸如百炎净,氟哌酸常带在身上,以备不时之需,多能取效一时,而终不能愈。体质瘦弱,少气懒言,面色苍白,肠鸣漉漉,纳呆腹胀,舌淡苔薄白,脉沉弱无力。思此病发于盖房心劳体倦之际,发作时有一泻千里、大便失禁之苦,且伴诸多虚象,当为气陷泄泻无疑。治当“下者举之”,升提举陷,益气和中,方选补中益气汤加味,处方:黄芪 30g,麸炒白术 20g,陈皮 10g,升麻 3g,柴胡 3g,生晒参15g,茯苓 15g,炒白扁豆 12g,山药 30g,莲子肉 20g,鸡内金 12g,焦神曲 20g,炙甘草 10g,当归 10g。水煎服,每日1剂。服上方5剂后,泄泻止,继服15剂,泄泻乃愈。为巩固疗效,嘱其饮食忌宜,并以补中益气丸、参苓白术丸交替服用两周以善后。由于药证相符,丝丝入扣,十二载痼疾,竟月余而安。