杏林老翁医话
连载之三十
肠结辩治心得
现代医学之肠梗阻病,中医谓之肠结,有急、慢性之分,急性者多实证,慢性者常为虚实夹杂。不论虚实,皆以腑气不通为病机。故急性者以大承气汤加味为主方,以急下通腑为治。慢性虚实夹杂证,常见于腹部手术肠粘连病史者,脾肾阳虚体质,气虚血瘀,复因饮食不节,外感寒凉诱发。治疗当以扶阳温中,活血化瘀佐以通腑,并佐桃仁、姜厚朴、枳壳缓解肠粘连。
兹举验案以证之:王某某,男,45岁。因腹痛腹胀、呕吐1天余,于1997年1月24日以“粘连性肠梗阻”收住当地卫生院。经禁食水、液体支持疗法,胃管灌注蓖麻油、甘油、复方承气汤及硫酸镁导泻等综合疗法,治疗八天仍不如厕,胀满益剧。因其拒绝手术,邀余诊视。证见神倦乏力,腹胀如鼓,时而隐痛,叩呈鼓音,肠鸣低弱,舌淡苔白,脉虚无力,证属气血虚弱,中焦虚寒,无力运行。虽为梗阻而不宜通泻,治宜塞因塞用法,补益气血,温中行气。拟八珍汤加味:当归 30g,白芍 15g,川芎 10g,熟地 20g,红人参 10g,生白术 50g,茯苓 20g,姜厚朴 20g,肉苁蓉 15g,甘草 10g。1剂,水煎两次,共得药汁400毫升,6小时内分两次从胃管注入,当日夜半,肠鸣漉漉,遂泻稀便半盆多。次日再诊,患者喜形于色,诉腹满大减,知饥求食,除仍感短气外余无所苦,嘱撤去胃管,少量多次弥粥自养,再以八珍汤加减三剂而瘥。八珍汤气血双补,温中健脾,佐以肉苁蓉、厚朴温阳行气,寓攻于补,使脾胃健,气血行,寒湿祛,腑气通,药证相符,久治难愈之疾,竟应手而愈。
再如术后肠粘连案,李某某,女,71岁,2019年3月3日初诊。腹痛、便结、呕吐反复发作月余。患者11年前因子宫肿瘤行子宫全切术,术后经常出现便秘与腹泻交替发作,曾4次因肠梗阻,经1次手术和3次保守治疗好转。月前劳累后复感寒凉,又现腹痛、腹胀、呕吐,排便和矢气不畅,经西医诊治略有缓解。诊见体质消瘦,形寒怕冷,脘腹胀满、隐痛。苔白滑,舌质黯,舌下脉络迂曲,脉沉迟。病为肠结(不全肠梗阻),辨证为血瘀阻络,阳虚寒结证。治以益气健脾,温阳散寒,化瘀通结。方以温脾汤加减:黄芪 30g,当归 15,生白术 30g,鸡血藤 15g,枳壳 15g,人参 6g,赤芍 10g,焦麦芽 15g,姜厚朴 10g,莲子 10g,山药 12g,仙茅 10g,火麻仁 20g,淫羊藿 15g,茯苓 15g,补骨脂 15g,淡附子 12g,干姜 12g。7剂,配方颗粒,每日1剂。并配用外治法:取大葱4斤切为细丝,然后加适量米醋炒至极热,分作两包,趁热熨脐上。凉则互换,不宜间断。其凉者仍可加醋再炒热,醋之多少以炒成布包后不致有汤为度。患者遵医嘱,内服、外治1周后,诸证见缓,腹痛止,腹胀减,呕吐停,矢气增。方已对证,击鼓再进。仍以上方加桂枝10g,桃仁10g,肉苁蓉12g为方,药进10剂,诸症向愈,腹无所苦,纳增眠安,体质增强。后以上方进退为治,隔日1剂,连服2月以善后。1年后随访,病未复发。
对老年性、虚寒性肠结应用张锡纯硝菔通结汤亦有良效。笔者 2004年曾治本县贫困老翁,在本院急诊科诊为肠不全梗阻,且同时罹患心肌梗塞。因家贫不想住院求治于余,遂用硝菔通结汤为治:芒硝 120g,鲜莱菔(白萝卜)5斤,上药加水5碗置锅内同煎,分3次入白萝卜,待煮熟一批,捞出再换一批,如此反复 3次,最后取汁大半碗,炖服。同时嘱其用大葱白熨脐法外治。三天后患者步行20里特来告之,病告痊愈。仅花费1.2元钱,简易疗法竟获意外奇效,细思之也在情理之中。盖治一切痞塞不通之症,重在治“气”。百病皆生于气,三焦气化升降之枢在脾胃,故治气之要,不过升脾降胃而已。脾宜升则健,胃宜降则和。若因外感、内伤致使脾气下陷,胃气上逆,则病阻隔不通。甚者气机逆乱,有升无降,上不得入,下不得出,而病关格肠结,此为肠梗阻之成因。治此大证,必以扫荡攻坚之剂,而需以气药为帅。张氏硝菔通结汤两味药,白萝卜为蔬菜,价廉易得,性温,生升熟降,一物而兼升降气机之能,又为食疗上品。生食下咽,立即噫气打嗝,升气宽胸,上焦先通;熟食则转矢气,肠鸣漉漉下气极速,通利二便,中下二焦可通。芒硝与罗卜同煮,软坚润下,以萝卜浓汁善下气者推荡之,肠蠕动加速,开结最迅而不伤正,故治重症、虚证肠梗阻最为理想,绝不可以其价廉易得而轻视之。临证时可配合使用旋覆代赭汤加姜厚朴、枳壳、槟榔等理气药常能获取良效。葱白熨脐法对此也是功不可没,笔者临床多次以此治疗二便不通者常可取立杆见影之效。然应当指出,慢性不全梗阻,在临床治愈后应坚持定期服药,以防复发,并谆谆告诫病人,必须节制饮食,防寒保暖,以杜再发。