杏林老翁医话
连载之二十八
中风证治小议
中风一证,西医谓之“脑血管意外”,常见而多发,其发病甚急,如矢石之中的,如暴风之疾速。中脏腑者神识昏蒙不清,且病危重多变,死生反掌之间;中经络者每致肢体偏瘫,舌强语謇。其病之源,大体在内虚邪中,痰火风瘀之间论说。中风治方繁多,但“千方容易得,一效最难求”笔者临证50多年,对此病尤为关注,并于河南中医学院一附院中风研究所进修专研,然深感才疏学浅,难有建树,结合病案,略陈浅见。
一、中风实热,通下为先
余治中风急症,无论出血、缺血,但见病属热实,脉象弦滑,舌苔黄腻者,一律及早投以大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、僵蚕、郁金等通腑下瘀豁痰之剂治之。得利之后,常获快捷之效。中风急症时肝阳暴张,阳升风动,气血上逆,挟痰火上蒙清窍。若用所谓平肝、潜阳、降逆、熄风诸法皆缓不济急,惟通腑泻热最宜。一可借大力通降阳明胃腑之势,直折肝阳暴逆;二则可借泻下阳明之力上病下取,引血导热下行;三则借硝黄等泻下之力,祛瘀化痰,推陈出新,使得风火痰瘀邪有出路。故通腑泻热,涤痰开窍,可取良效。又猝然中风重证(如脑出血)常致应激性溃疡,消化道出血,此时可用上病下取,釜底抽薪之法,以三七参20g煎汁化安宫牛黄丸,分次以保留灌肠法施治常可应手。
黄某某,男,55岁,1995年7月21日初诊。夙患高血压病,一周前突发中风昏迷,在县某医院救治,经CT检查证实为脑内囊部出血,予脱水降颅压等疗法,病已稳定,但酣睡不醒,鼾声如雷,时而烦燥不安,胡言乱语。受其侄邀请会诊。诊见面红目赤,烦燥不安,痰鸣有声,大便发病后未行,脉弦大滑数,舌质红,苔黄燥稍灰。诊为中风、中脏腑、痰火上扰型。治以通腑泻热,涤痰开窍法。方选大承气汤加味:大黄 15g( 后下),芒硝 12g(分冲),姜厚朴 12g,枳实 12g,僵蚕 10g,钩藤 25g( 后下),郁金 10g,石菖蒲 10g,天竺黄 10g。1剂,水煎服。次日病人下躁屎 5、6枚,下后神志逐渐清醒,已不烦燥。原方减大黄为 10g,芒硝量为6g,继服3剂,泻稀便数次而神清眠安,饮食如常,病入坦途。
二、平肝涤痰,活血通络
卒中后病人所出现的半身不遂,口眼涡斜,舌蹇语涩等,临床治疗多归纳为平肝潜阳,豁痰通络,活血化瘀,补益扶正四方面。早期多以平肝息风,清热涤痰,通经活络为治。如治杨某某,男,60岁,退休职工,2020年10月26日初诊。夙患高血压五年余,月前出现右侧上肢不遂而入住本院,诊为脑梗塞。住院治疗半月,肢体活动有所恢复,但肢体麻木呈现加重之势。诊见面色红赤,头晕乏力,右侧上肢麻木无力,血压170/120mmhg,舌质红,舌下脉络瘀滞,舌苔黄腻水滑,脉弦滑。辨为痰热互结,肝风内动,经脉瘀阻。治以平肝息风,清热涤痰,通经活络:天麻 10g,清半夏 10g,钩藤 10g,僵蚕 10g,川芎 10g,党参 12g,石菖蒲 10g,茯苓 12g,郁金 10g,白术 10g,车前子 15g,泽泻 15g,黄芪 30,罗布麻叶 10g,地龙 10g,丹参 12g,菊花 10g。中药配方颗粒,每日1剂。服上方7剂,诸症减轻,但麻木依然,原方加桑枝 15g,鸡血藤 15g,以增活血通络之效。再7剂后,除右上肢仍感轻度麻木外,余无所苦,右上肢肌力恢复,仍以上方加桃仁、苍术、枳壳为治,嘱服20剂以善后。
三、补气活血,气行络通
临床可见不少脑梗塞病人,辩属气虚血瘀所致半身不遂,由于病机非风、痰、火,故不用祛风豁痰及清火之品,而治以补气、活血通络之法能取良效。《证治准绳》谓:“卒仆偏枯之症,虽有多因,未有不因真气不周而病者,故黄芪为必用之君药,防风为必用之臣药,黄芪助真气者也,防风载黄芪以周于身者也。”此论阐明了黄芪治偏枯之药理作用。笔者临床见气虚无力,患肢浮肿者喜用补阳还五汤,方以大量黄芪补气,辅以归、芍、芎、桃、红、地龙等活血化瘀,合之可使气旺血行,瘀去络通,诸证自可渐愈。如治崔某某,男,56 岁,2007年2月27日初诊。右侧肢体不遂,口眼歪斜,言语不利五月余。现遗右侧肢体不遂,但能扶杖行走10~20步,语言正常,右上肢沉重无力,肿胀明显,小便频数,全身无力,短气自汗,脉虚,舌淡润,舌底静脉瘀曲明显。辨为气虚血瘀。治以补气活血通络。方选补阳还五汤加味:黄芪 60g,川芎 12g,赤芍15g,当归 15g,地龙 15g,桃仁 10g,防风 6g,红花 15g,丹参 20g,泽泻 30g ,苡仁 15g,蜈蚣2条,陈皮 6g。水煎服,每日1剂。服上方7剂后,患肢肿胀减轻,感觉轻快,下肢扶杖行走较为有力,上肢可伸缩上下活动,短气自汗明显改善,此药中病机之象,仍宗前方之意,酌为加减。方中黄芪增至100g,加枳壳 10g,香橼 10g,泽泻减量为15g。用前方10剂,患侧肢体功能有明显恢复,肿胀渐消,上肢可持一般较轻物品,下肢扶杖行走30~50步,全身情况改善,已不觉短气,小便次数减少,舌红润,脉来较前有力。仍宗前意加减,或减渗利之泽泻、薏苡仁,或增知母、石斛、麦冬等滋阴清热,凡四诊,服药40剂,患肢功能进一步恢复,弃杖步行百余步而不觉累,仅步履稍欠灵活。上肢活动自如,唯手指活动仍不灵活。嘱其以本方隔日1剂,连服15剂以善后。