多学科会诊（276期）——脑病一科
会诊病例：基底动脉尖综合征
申请科室：脑病一科
会诊时间：2022年08月04日
参加科室：检验科、营养科、放射科、脑外科、康复科、肺病科、药剂科、脑病二科、医务科及脑病一科全体医生。
病历资料：患者马某某，男，67岁，已婚，汉族，农民，系涉县木井乡木井村人。主因意识不清1月余于2022-07-16 17:38门诊以“中风”收治入院。
既往史：高血压病史10余年，血压最高180/？mmHg，间断口服药物（具体不详）治疗，血压控制情况不详；糖尿病病史3年，平素口服二甲双胍片治疗，血糖控制情况不详；否认心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认食物、药物过敏史。
现病史:患者1月余前无明显诱因突然出现头晕、呕吐，后逐渐意识不清，于外院诊断为脑干梗死，输液治疗1天，患者转至上级医院进一步治疗，诊断为“脑干梗死、吸入性肺炎、低蛋白血症、应激性溃疡”，住院期间患者出现痰量增多，予以气管切开。经系统治疗（具体诊疗经过不详）后，患者仍意识不清，今来我科进一步治疗。自发病以来，患者意识不清，间断发热，不自主睁眼，不能进行日常交流，无自主意识，四肢无自主动作，无言语，鼻饲管通畅，口角流出暗褐色液体，气管切开，尿便不能自控。
体格检查：
T37.2℃ P92次/分 R13次/分 BP170/90mmHg
意识不清，精神差，平车推入病房，查体不合作。气管切开。双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。四肢轻度水肿。
神经系统查体：不自主睁眼，无自主意识，不能言语，理解力、定向力、计算力、记忆力不能合作。双眼视力、视野粗测不能合作，无眼球震颤，眼裂两侧对称、大小正常，无上睑下垂。眼球无突出及内陷，双眼各向运动查体不合作，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝。额纹、眼裂对称，左右鼻唇沟对称，口角无歪斜，睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮动作不能合作。双耳听力不能合作。双侧软腭上抬、悬雍垂、咽反射不能合作。伸舌不合作。四肢肌力查体不合作，肌张力高。双侧肢体肌肉容积减低，肌肉萎缩。双侧肱二三头肌腱反射、膝反射、踝反射减弱。双侧巴氏征、Pussep征（+）。双侧深浅感觉查体不能合作。双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验不能合作。
辅助检查：
入院时随机血糖：15mmol/L。胃液常规：潜血 阳性↑；血常规：白细胞 13.19×109/L↑，中性粒细胞数 9.70×109/L↑；C反应蛋白 18.95mg/L↑；电解质：血钾 3.28mmol/L↓；肝功能：血清总蛋白 57.7g/L↓，血清白蛋白 30.9g/L↓；D-二聚体 2.80mg/L↑；糖化血红蛋白 7.30%↑；凝血功能、B型钠尿肽前体、降钙素原(荧光定量法)、肾功、心肌酶、同型半胱氨酸、甲状腺功能、流感四项、呼吸道抗体未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣返流（轻度）、左室舒张功能异常。双下肢彩超：双下肢深动脉多发斑块形成、双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉多发斑块、双侧椎动脉结构及血流未见明显异常。头颅CT：脑内多发点片状梗塞灶、软化灶。脑白质变性，脑萎缩。副鼻窦炎。胸部CT：双肺上叶少许炎症、双肺下叶局限性肺膨胀不全。纵膈内散在钙化淋巴结。双侧胸腔少量积液。气管及食管置管术后。
•07-22尿常规：浊度 非常浑浊，红细胞 18.48p/ul↑，白细胞 37.62p/ul↑，总结晶 134.20p/ul↑，细菌 230.12p/ul↑，二水草酸钙结晶 20.24p/ul↑，蛋白质 (+)↑，尿胆原 ++++↑，胆红素 +↑，尿潜血 +↑。
•07-23痰培养+药敏：嗜麦芽寡养单胞菌。
初步诊断：
1. 多发脑梗死（恢复期）
2. 肺炎
3. 低蛋白血症
4. 应激性溃疡
5. 2型糖尿病
治疗措施：给予抑酸和胃、抗动脉硬化、抗血小板聚集、调控血压和血糖、改善脑循环、营养脑细胞及对症支持治疗。
会诊目的：
1.请营养科查看病人，患者老年男性，鼻饲流食，卧床，如何营养支持治疗。
2.请康复科查看病人，患者长期卧床，如何康复锻炼。
3.请检验科查看病人，指导化验分析。
4.请药剂科查看病人，指导抗生素使用。
5.请脑外科查看病人，患者气管切开，指导治疗、预后。
6.请肺病科查看病人，肺炎，指导治疗、护理注意事项。
7.请影像科查看病人，对头部影像进行分析。
8.请脑病二科查看病人，指导基底动脉尖综合征诊断、症状、治疗。
马红斌主治检验师（检验科副主任）：1.患者气管切开，常见感染途径为呼吸道和泌尿道。嗜麦芽寡养单胞菌为条件致病菌，对培南类抗生素天然耐药。2.患者多次查尿常规，最后一次尿常规中尿胆原+++，不除外标本放置时间过长被污染所致。
高梅娟主治医师（放射科副主任）：1.两次复查头颅CT无变化。患者小脑半球、蚓部、右侧枕叶和脑干均可见低密度梗死灶，定位于后循环系统。上述部位责任血管为小脑上动脉和大脑后动脉，虽然患者未能查血管核磁，但由CT可判断出此病为基底动脉尖综合征。2.患者肺部CT考虑坠积效应，炎症较入院时稍好转。
刘孟伟主治中药师（药剂科医师）：患者痰培养示嗜麦芽寡养单胞菌感染，此菌对培南类抗生素天然耐药，对磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶敏感，但其不良反应多，故不用。本患者静滴哌拉西林舒巴坦钠多日，可暂停，予头孢哌酮舒巴坦3g tid静滴。
康彦龙主治医师（脑外科副主任）：本患者肺部感染控制情况尚可，得益于早期气管切开，但气管切开是一把双刃剑。吸痰方便，但易感染，要注意病房环境，予抗生素预防感染，同时注意体位和气囊硬度。本患者气管套管质量好，可终身携带。拔管指征为：有吞咽功能，肺部感染控制，有咳嗽反射，目前该患者无拔管指征。
郭潇主治医师（营养科主任）:患者老年男性，营养风险筛查评分大于3分，SGA评分B，中度营养不良。全天所需能量为：2000kcal，蛋白80g。现患者意识不清，间断发热，有糖尿病、应激性溃疡等情况，暂禁食水，予以肠外营养治疗。待病情平稳后，鼻饲流食，建立营养通路，肠内高营养治疗。肠内高营养治疗暂予整蛋白型制剂500kcal作为起始剂量，保持肠道粘膜屏障功能，维持肠道菌群平衡，防止肠道逆行感染，少量多次，每次50-100ml，缓慢经胃管推注，待病情好转，可增加能量供给。
杨贵平副主任中医师（脑病一科副主任）：基底动脉尖综合征（TOBS）可以有很多种临床表现，大都是与椎基底动脉变异程度、后交通动脉是否开放、血栓大小等因素有关。其中最具代表性的表现是眼球运动障碍和意识清晰度降低。危险因素以原发性高血压最常见，其次为心脏病(心
房纤颤、心肌梗死等)、糖尿病、动脉炎、吸烟、酗酒、高脂血症等。
张俊英主任中医师（康复科主任）：患者目前康复训练以四肢被动运动为主，防止肌肉萎缩，但效果不理想，下一步可配合床旁针灸。
薛艳慧副主任中医师（脑病二科主任）：随着影像学的发展,特别是MRI的临床应用,确诊的基底动脉尖综合征越来越多。病因为脑栓塞,约占61.5%,栓子主要为心源性,其次可能为动脉粥样硬化斑块脱落所致。基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。临床症状多样，需要我们仔细查体，避免遗漏。治疗方面：溶栓治疗:最佳治疗时间窗是在发病后6小时内，特别是发病3小时内，对于超过6小时的患者可综合分析多方面条件，根据病情适当放宽溶栓治疗的时间窗。24小时内可动脉溶栓，可予介入/双抗等治疗。目前仍是以尽早溶栓、抗凝、扩容、改善脑血液循环和脑细胞功能等综合方法为主，但死亡率高。
刘芳主治医师（医务科副主任）：通过此次多学科会诊使我对基底动脉尖综合征有了进一步了解。临床上需要多学科共同努力才能最大限度减轻患者的并发症，促进患者恢复，改善患者预后。故本次多学科会诊非常有意义，希望今后各科室共同配合治疗，减轻患者痛苦。
李王平主任中医师（肺病科主任）：1.目前诊断明确，建议监测血常规、CRP、PCT指标，完善血培养、痰病原学等，重视辅助检查。患者目前鼻饲营养，需加强营养支持，同时翻身拍背等护理措施很关键，注意电解质紊乱，控制血糖和血压，需综合治疗。2.患者间断发热，咳黄痰，结合，舌红，苔黄，脉弦滑，辩证为痰热互结证，中医治以清热化痰，宽胸散结，方用小陷胸汤合桑白皮汤加减，拟方如下：
瓜蒌10g 清半夏10g 黄芩15g 桑白皮15g
浙贝母20g 鱼腥草15g 败酱草15g 石膏20g
柴胡10g
3剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。
会诊后诊疗方案：经多学科会诊后患者诊断明确。治疗方面：监测血常规、CRP、PCT等指标，完善血培养、痰培养等，继续鼻饲流食营养支持，配合多种康复、针灸锻炼，同时加强护理。
回访追踪：出院时患者无发热，间断咳嗽咳痰，气管切开处无受损和感染。患者出院2周后电话回访,病情平稳。
脑病一科电话：3832561
■文字：肖志风
■图片：王剑虹
■编辑：李文娟
■初审：王世英 刘 芳
■复审：张爱兵
■终审：牛换香
■电话：0310-3832607
■邮箱：sxzyyxck@126.com
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涉县中医院
疫情防控期间门诊、住院患者就诊须知
根据疫情防控相关法律法规和省、市、县通知要求，结合目前防控形势及医院实际，我院将加强门诊、住院患者及陪护人员管理力度，进一步保障患者安全，现将有关事项公告如下：
医院实行实名制就医，就医须携带身份证和72小时内核酸阴性证明。非急诊患者实行预约、分时段就诊。
经预检分诊进入医院，全程规范佩戴口罩，出示健康码、行程码和新冠疫苗接种信息，接受体温监测。
有发热(体温≥37.3℃)、干咳、乏力嗅觉和味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等可疑症状的患者请直接到我院发热筛查门诊就诊。
在就诊、挂号、缴费、药房、核酸采样等区域排队时，请主动保持1米间距，实行“一医一患一诊室”。
新住院患者及陪护人员须持48小时内核酸阴性证明方可办理入院，入院后须两次检测(间隔24小时)，住院期间，每周住院患者及陪护全部进行核酸检测,出院前再次进行核酸检测,结果阴性方可办理出院。
所有住院病区实行24小时门禁封闭管理,全面取消探视。住院患者非必要不陪护，必要时请固定1名人员陪护，如更换陪护人员,需重新进行核酸检测。
住院期间不得互串病室，不得聚集，不得出医院。