会诊病例:消化道出血原因不明
申请科室:脾胃病科
会诊时间:2022年3月25日
参加科室:重症监护病区 肺病科 外科 检验科 皮肤科 营养科 放射科 医务科及脾胃病科全体医护人员。
贾璐萌住院医师汇报病历
病历资料:患者张某某,男,59岁,已婚,系涉县更乐镇大洼村人。主因间断呕血、黑便2天,意识不清30分钟于2022-03-12 19:44由急诊以“血证”收入院。
现病史:患者缘于入院前2天无明显诱因出现呕血1次,非喷射状,呕吐物为咖啡色样物质,量约60ml,黑便1次,呈柏油样便,量约120ml,伴食欲不振,周身乏力,头晕、心悸,家中未给予治疗。约1小时前再次出现呕血,自诉呕吐物为胃内容物夹杂红色血液,量约100ml,无黑便,约30分钟前出现意识不清,遂就诊于我院,行颅脑、胸部、上腹部CT示:“脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶。”现为求系统治疗而入院。自发病以来,患者嗜睡,纳食差,夜寐可,小便正常,体重较前无明显变化。
既往史:既往白癜风病史10余年,未治疗;4年前曾有贫血、低蛋白血症(具体原因不详)病史,经输血及对症治疗后症状好转出院。否认药物及食物过敏史。
查体:T36.5℃ P70次/分 R14次/分 BP102/50mmHg,嗜睡,贫血貌。
辅助检查:
(2022-3-12)颅脑、胸部、上腹部CT示:“脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶。”
(2022-3-14)心脏彩超示:二、三尖瓣返流(轻度)。
(2022-3-17)胃镜:慢性非萎缩性胃炎。
(2022-3-18)双肺、上腹部CT:1.右肺上叶微小结节,请随访复查。右肺下叶纤维灶。2.贲门管壁增厚,请结合胃镜检查除外病变。3.贫血。结合临床,必要时进一步检查。
实验室检查:
(2022-3-12)血气分析:酸碱度 7.4,二氧化碳分压 37.4mmHg,血氧饱和度 99.2%↑,肝功能示:血清总蛋白 50.1g/L↓,血清白蛋白 31.7g/L↓,球蛋白 18.4g/L↓,尿素氮 8.22mmol/L↑。新型冠状病毒核酸检测:阴性。
(2022-3-17)便常规:大便潜血 阳性↑。
(2022-3-19)便常规:大便潜血 阳性↑,便常规:大便潜血 弱阳性↑。
(2022-3-22)骨髓检验结果:增生减低骨髓象。结肠镜:全结肠未见明显异常。微量元素:全血锰:6.2ug/L,全血铁:289.8mg/L,全血锌:3.9mg/L
治疗:入院后给予重症医学护理常规、重症监护、生命体征监测,给予止血、抑酸及补液对症支持治疗。治疗4天,病情平稳后,2022-3-16转入我科继续治疗,现患者消化道出血原因不明,特申请多学科会诊。
目前诊断:
1.消化道出血
2.贫血
3.低蛋白血症
4.肺结节
会诊目的:
1.请重症监护病区会诊:讲解急性消化道出血的处理。
2.请外科会诊:分析胃镜、结肠肠镜正常的消化道出血的其他原因。
3.请肺病科会诊:针对肺结节,讲解分类及治疗。
4.请皮肤科会诊:讲解皮肤色素沉着的原因。
5.请检验科会诊:分析骨髓细胞学检查结果。
6.请营养科会诊:对加强患者营养,纠正贫血指导饮食。
7.请放射科会诊:对CT片进行讲解,消化道出血诊断明确,是否需要进一步完善相关影像学检查。
高梅娟主治医师(放射科副主任):应注意小肠出血可能,建议其完善腹盆增强CT检查,进行该检查前完善肠道准备,更有利于暴露病变部位及阅片。
申国娥副主任检验技师(检验科副主任):患者目前贫血诊断明确,依据血常规、网织红细胞及骨髓检测结果,暂不考虑血液病可能;结合贫血三项、骨髓检测结果,考虑巨幼红细胞贫血可能;增生减低骨髓象,注意骨髓稀释可能。
黎珍娟副主任中医师(皮肤科主任):详细询问患者,长期腹泻,查体可见面部及双手色素沉着,贫血三项提示叶酸缺乏,注意叶酸缺乏症,但叶酸缺乏症皮肤损害好发于面部、躯干、四肢伸侧,为鳞屑性丘疹和斑块,呈脂溢性皮炎样改变,暴露部位及掌跖处可见灰褐色色素沉着,且舌面淡红平滑,该患者无此类症状,故暂不考虑叶酸缺乏;患者牙齿缺失,蔬菜类食物进食不足,结合贫血三项、骨髓穿刺检查结果,血液病诊断证据不足,应注意营养不足可能,积极补充叶酸、VB12、VC片及其他微量元素后观察病情变化。
郭潇主治医师(营养科主任):询问患者家庭经济状况差,饮食结构单一,长期饮食不规律、腹泻,形体消瘦,营养不良诊断明确。化验血常规提示红细胞压积明显下降,白蛋白低,致造血元素吸收障碍。该患者贫血原因除消化道失血外,与营养不良、造血元素摄入不足密切相关。结合微量元素检验结果,提示锌缺乏,蛋白升高可促进其吸收,胃肠道疾病可致锌吸收障碍,该患者蛋白低,现胃肠道疾病不除外,锌缺乏诊断明确。锌为蛋白、DNA合成原料,补锌可抗感染、促进创面愈合,加快病情恢复,建议其调节饮食结构、高营养饮食,全面补充微量元素,纠正营养不良。
常俊梅主治中医师(肺病科医师):针对肺结节分类进行讲解:根据结节大小分为微结节:直径<5mm;小结节:直径为5-10mm;肺结节:直径<=30mm。按密度分为实性结节、磨玻璃结节、部分实性结节。小于5mm:低危人群每年复查,高危人群半年复查;5-10mm:低危人群半年复查,高危人群3个月复查;大于10mm:恶性可能大的立即手术,恶性程度小的3个月复查。该患者肺结节直径2mm,为低危人群,嘱其每年复查肺CT。
王姝莲副主任中医师(重症监护病区主任):对急性消化道出血治疗进行讲解:1.一般专项护理:禁食水;保持呼吸道通畅,注意观察心率、血压、呼吸、尿量及神志的变化;胃管置入;酌情给予镇静剂;保持水电解质平衡;2.药物治疗:抑制胃酸分泌(常用PPI或H2受体拮抗剂)、生长抑素类似物(如生长抑素等)、止血药;3.通过鼻饲管置管予以局部止血药物应用;4.内镜下止血(如凝血酶冻干粉、止血夹、硬化剂等治疗);5.介入及手术治疗。依据该患者呕血、黑便,结合肾功能、便常规检验结果,考虑消化道出血诊断明确,但其胃、结肠镜检查均未见异常,应注意小肠病变可能。
李伟副主任中医师(外科主任):分析1.消化道出血诊断是否明确,入院后无呕血、黑便,无胃液常规检查,建议:诊断修正为出血原因待查;2.胃镜检查时机选择,建议其入院时,若情况允许,积极完善胃镜检查,可明确诊断,注意胃黏膜病变可能;3.注意小肠病变、异位胰腺可能。
刘芳主治中医师(医务科副主任):肯定了此次多学科会诊的意义,此患者营养不良诊断明确,嘱其调整饮食结构,高营养饮食,补充造血元素;消化道出血方面,建议其完善增强CT,注意小肠病变可能。
王文兰主任中医师(脾胃病科主任):综合各位医生意见,分析1.诊断方面:询问患者,病史长,反复出血,胃、结肠镜检查未见异常,若为占位性病变,病史不符合;结合家庭条件、贫血三项、微量元素、骨髓检验结果,营养不良诊断明确,请营养科制定营养餐,补充造血原料;2.检查方面:完善腹盆增强CT,注意小肠病变可能,必要时向上级医院完善小肠镜检查;3.再次监测血常规、便常规、肾功能,注意再出血可能;4.完善尿常规,注意溶血性贫血可能;5.中医辨证方面:患者主因间断呕血、黑便2天,意识障碍30分钟入院,中医诊断血证,属气虚血溢,舌质淡,苔白,脉细弱均为气虚血溢之征象,以健脾益气、摄血统血为法治疗。多学科会诊,拓宽我们的思路,协助诊治病情,为患者争取一分生机。
会诊后诊疗方案:经过多学科会诊,完善腹盆增强CT;全面加强患者营养,补充微量元素,纠正营养不良;多次监测血常规、尿常规、便常规、肾功能,注意病情变化。
出院回诊情况:患者出院时无呕血、黑便,周身无力明显好转,精神状态好,未诉新增不适。
脾胃病科电话:3832712
■文字:贾璐萌
■图片:张 敏
■编辑:张 敏
■初审:李 岩 刘 芳
■复审:张爱兵
■终审:牛换香
■电话:0310-3832607
■邮箱:sxzyyxck@126.com
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