会诊病历:房颤复律后脑栓塞
申请科室:急诊科
会诊时间:2021年7月26日
参加科室:脾胃病科 脑病一科 内分泌肾病肿瘤科 心血管科 营养科 功能科 医务科 急诊科全体医生。
主管医师孙富刚汇报病例
基本信息:马某,男性,66岁,退休,主因心悸、胸闷2天,于2021年7月23日收治入院。
既往史:慢性丙型肝炎病史40余年,具体治疗不详;高血压病病史6年,血压最高达200/100mmHg,平素间断口服吲达帕胺片 2.5mg 1/日,血压控制不详;2型糖尿病病史4年,三餐前皮下注射门冬胰岛素12IU,血糖控制不佳;冠心病心律失常型病史9个月,住院治疗后好转;腔隙性脑梗死病史9个月,住院治疗后好转。否认结核等传染性疾病史。否认外伤、手术、中毒史,40余年前有输血史。否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
现病史:2天前,患者劳累后出现心悸、胸闷,胸闷多位于胸骨后,无胸骨后压榨性疼痛,心悸呈阵发性,多于劳累后加重,无端坐呼吸,无夜间阵发性呼吸困难,无发热,无咳嗽,无咳血,患者在家中未予相关检查及治疗,症状无缓解,为求进一步治疗,由门诊收治入院。
体格检查:104次/分,心率120次/分,律不齐。
辅助检查:
血常规:白细胞5.98×10^9/L,红细胞60×10^12/L,血红蛋白144.0g/L,血小板131.0×109/L。
心肌标志物:B型钠尿肽前体6787.0pg/ml,血清肌钙蛋白T25.02pg/ml。
血生化:尿素氮9.87mmol/L,血肌酐114.0umol/L,尿酸462.7umol/L,血钾4.04mmol/L,血钠141.40mmol/L,肌酸激酶122.0U/L,肌酸激酶同工酶11.4U/L,糖化血红蛋白8.60%。
肝功能:总胆红素9.5umol/L,直接胆红素3.3umol/L,间接胆红素6.2umol/L,谷丙转氨酶54.3U/L,谷草转氨酶49.4U/L,γ-谷氨酰转移酶28U/L,血清总蛋白60.9g/L,血清白蛋白38.9g/L。
甲状腺炎五项:促甲状腺激素65.17uiU/ML,游离甲状腺素10.61PMOL/L,游离三碘甲状原氨酸3.89PMOL/L。
头颅CT检查示:脑内多发腔隙性梗塞灶。
心脏彩超检查示:左房增大三尖瓣关闭不全(中度)二尖瓣返流(轻度)。
双下肢血管彩超示:双侧股总动脉斑块形成,双侧足背动脉多发内中膜钙化,双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。
头颅MRI+MRA检查:1.双侧基底节、双侧脑室体旁多发腔隙性脑梗死;2.DWI未见急性期脑血管病变;3.头部MRA表现符合动脉粥样硬化改变。
诊疗经过:入院后西医诊断为:1.冠心病心律失常型 心房颤动 心功能Ⅳ级(NYHA分级);2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病;4.陈旧性脑梗死;5.慢性丙型肝炎;6.肾功能不全;7.肝功能不全;8.甲状腺功能减低,西医予单硝酸异山梨酯注射液扩张冠脉、疏血通注射液活血化瘀,予华法林钠片2.5mg 口服 1/日、盐酸胺碘酮片(可达龙)0.2g 口服 1/日,依诺肝素钠注射剂60mg 皮下注射 1/日。患者于2021-07-25 05:00诉头晕、舌根活动不利,患者头晕、舌根活动不利,考虑急性脑血管病,急予头颅CT检查示:脑内多发腔隙性梗塞灶。心脏彩超检查示:左房增大三尖瓣关闭不全(中度)二尖瓣返流(轻度)。双下肢血管彩超示:双侧股总动脉斑块形成 双侧足背动脉多发内中膜钙化 双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。急请王姝莲副主任医师看过病人,急请心血管科、脑病一科会诊考虑脑栓塞可能,建议予阿替普酶溶栓、硝酸甘油扩张冠脉,向患者家属交待病情,签署溶栓知情同意书后,予阿替普酶4mg静推 剩余36mg缓慢静滴溶栓治疗。08:30患者溶栓后出现血压增高达180/100mmHg,牙龈出血,立即予停止溶栓,并予维生素K1 10mg肌肉注射。
会诊目的:
1.患者入院时为快速发作性房颤,入院后予依诺肝素抗凝,第二天予口服华法林,第三天凌晨患者出现头晕、舌根发皱,请脑病科会诊后考虑脑栓塞,予阿替普酶4mg静推 剩余36mg缓慢静滴溶栓治疗,溶栓治疗40分钟后患者出现牙龈出血、血压增高,遂停止溶栓治疗,现就患者下一步如何抗凝提出指导方案。
2.患者平素心律为35至45次的缓慢房颤,此次入院为阵发性快速发作房颤,予胺碘酮控制心律后好转。现就患者是否需要置入起搏器,何时置入起搏器,指出指导意见或治疗方案。
3.患者平素血糖控制欠佳,且餐前注射门冬胰岛素后易出现餐后低血糖,现就调节患者血糖,患者甲状腺功能减低是否需要服药问题,指出指导意见或治疗方案。
4.患者平素易出现胃脘部不适,现就患者中医辨证指出指导意见或治疗方案。
5.患者合并多种疾病,就患者饮食问题指出指导意见或治疗方案。
杨小稳主治医师(功能科副主任):查看患者心电图,2021-07-23入院时心电图示:快速房颤,2021-07-23复律后所做心电图、2021-07-24日心电图皆示:显著窦性心动过缓。建议患者进一步行动态心电图检查。
郭潇主治医师(营养科主任):根据患者目前诊断,给予低盐低脂糖尿病饮食,少量多次进食,每天分五次进食,三次正餐主食<250g,两次少量加餐热量<90kcal,每天保证蛋白摄入量80g,多食绿色蔬菜补充脂溶性维生素,每周称一次体重。营养科会根据患者病情,制定详细动态进餐建议。
杨贵平主治医师(脑病一科医生):1.单纯心房颤动无合并症,不需要抗凝治疗;2.该患者房颤合并脑梗死,CHADS2评分>2分推荐进行抗凝治疗。进行抗凝治疗的患者,突发脑梗死,进行凝血功能检查,如国际化标准值<1.7建议行溶栓治疗,国际化标准值>1.7不建议行溶栓治疗;3.缺血性脑卒中若为TIA发作可予1天后启动抗凝,轻度卒中NIHSS评分<8分3天后启动抗凝,中度卒中NIHSS评分8-16分第6天排除颅内出血启动抗凝,重度卒中NIHSS评分>16分第12天启动抗凝。该患者NIHSS评分1分,目前可予启动抗凝;4.患者高血压病史6年,平素口服吲达帕胺片控制血压,患者高血压合并糖尿病,建议降压药物更换为ACEI、ARB类药物。
赵磊主治医师(心血管科副主任):患者主诉以心悸、胸闷2天入院,入院后心电图示:快速房颤,经过详细追问患者病史,患者房颤发作时间在48小时内,可予复律。如果患者房颤发作时间超过48小时,一定要遵循复律前三周、后四周抗凝治疗原则。根据CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分建议予华法林、低分子肝素钠重叠抗凝治疗,维持INR:1.8-2.5之后,口服华法林抗凝,每间隔三天复查凝血功能。进一步行动态心电图检查,如患者R-R间期超过3S,则需要安装心脏起搏器治疗。
付淑丽副主任中医师(内分泌肾病肿瘤科主任):根据患者糖化血红蛋白,2021-7-23至2021-7-26血糖监测情况,三餐前门冬胰岛素不需要调整剂量,维持原剂量治疗,建议夜间22:00甘精胰岛素剂量,由8U调整为10U,加强餐前血糖控制。患者糖尿病病史4年,建议完善24小时尿蛋白定量检查,排除糖尿病肾病。患者高血压合并糖尿病建议更换降压药物为ACEI、ARB类药物。患者甲状腺功能提示:甲状腺功能检查,建议完善甲状腺彩超检查,并予左甲状腺素片50ug 口服 1/日,2-3周后复查甲状腺功能。
王文兰主任中医师(党委委员、脾胃病科主任):1.患者房颤合并脑栓塞,阿替普酶溶栓后出现牙龈出血。针对溶栓后出血处理:①轻微出血可予密切观察②华法林引起出血可予停药、肌注维生素K1、补充凝血因子,药物控制不住出血的,必要时可予手术治疗;肝素引起的出血,可予鱼精蛋白、冷沉淀、6-氨基己酸。2.患者既往丙型肝炎病史40余年,应进行丙型肝炎RNA定量、肝胆胰脾彩超检查。3.注意患者出现消化道出血,必要时更换抗凝药物为利伐沙班。4.患者脉沉细无力,当选用归脾汤、桂枝甘草龙牡汤,拟方如下:
人参10克 黄芪30克 白术30克 当归20克
茯神20克 远志30克 川芎20克 桂枝20克
龙牡30克 赤芍20克 丹参20克 檀香15克
山药30克 炙甘草20克
5.患者既往冠心病心律失常病史,现房颤已复律,但患者存在严重窦性心动过缓,建议进一步行动态心电图检查,明确安装心脏起搏器指征。
刘芳主治中医师(医务科副主任):患者高血压合并糖尿病、房颤、脑卒中,多种疾病合并,此次多学科会诊非常有意义。经过讨论后大家应该学习相关指南,并将各种卒中、出血评分表放入病历中,使患者诊断治疗有依据。患者高血压、糖尿病病史时间长,应行眼底检查。
王姝莲副主任中医师(重症监护病区主任兼急诊科主任):通过诸位专家讨论,剖析出诸多不足,结合诸位专家的建议,确定会诊后诊疗方案如下:予疏血通注射液活血化瘀、参附注射液温阳益气扶正。每晚22:00 甘精胰岛素10U 皮下注射,依诺肝素钠注射剂60mg 皮下注射 1/日,华法林2.5mg 口服 1/日,厄贝沙坦片75mg 口服 1/日,左甲状腺素片50ug 1/日。进一步完善24小时动态心电图、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、尿液常规、丙型肝炎RNA定量测定检查,复查B型钠尿肽前体(PRO-BNP)。请营养科指导患者饮食,制定动态详细进餐方案。
会诊后患者状况:经多学科会诊调整治疗方案后,患者未再诉心悸、头晕,查24小时动态心电图患者R-R间期>3s,符合置入起搏器指征,嘱其院外口服华法林抗凝治疗1月后,专科医院置入起搏器。
图文:孙富刚
编审:杨晋芳
签发:张爱兵
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