多学科会诊（117期）——内二科
2019年9月10日，涉县中医院内二科针对一名结核性腹膜炎的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：内二科主任王文兰（主任中医师）、普外科副主任吕会河（主治中医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验技师）、药剂科主任王丽芳（副主任中药师）、放射科主任马永丰（主治医师）、功能科主任周玮（主治医师）、营养科主任王娟（主管护师）、医务科主任崔贺平及内二科全体医护人员。
吕梦瑶住院医师汇报病例：患者熊某，女性，30岁，主因食欲不振、腹胀7个月入院。既往史：8年前因体检时发现乙型肝炎，未进一步检查及治疗；2018-05因双胞胎行剖宫产术，术中有输血史。否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。查体：神清合作，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，可见一长约20cm的手术疤痕，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：多域心电图示：1.窦性心律；2.ST-T改变。血脂五项示：甘油三酯1.92mmol/L↑，高密度脂蛋白0.67mmol/L↓；肝功能：血清总蛋白49.3g/L，血清白蛋白29.8g/L，胆碱酯酶4107.0KU，血常规、电解质、CRP、ESR、凝血四项、结核抗体、心肌酶五项、肾功能、血糖及尿常规均未见明显异常。结合患者病史、症状、体征及辅助检查。目前诊断：1.腹腔结核；2.乙肝肝硬化失代偿期腹水；3.脐疝术后；4.低蛋白血症；5.高脂血症，入院后给予抗结核、护肝及抑酸和胃治疗，于2019年9月3日检查腹腔彩超：腹水，较深处约6.8cm。给予腹腔穿刺，引流液体量约600ML，呈洗肉色。会诊目的：1.希望各临床医师认识不典型结核性腹膜炎的特征；2.请外科阐述剖腹探查依据，并分享如何降低结核性腹膜炎的并发症；3.请放射科医师指导腹部CT阅片及腹部包块的相关鉴别；4.请功能科医师普及结核性腹膜炎的超声诊断及鉴别；5.请检验科医师针对结核病指出更好的辅助检查，并阐述T细胞检测在此患者诊疗中的诊断价值；6.请营养科针对此患者指导饮食；7.请药剂科指导合理用药；8.是否需要短期联合糖皮质激素以减少渗出和促进腹水吸收，防止或减轻腹腔粘连？
马永丰主治医师：指出CT在疾病诊断中具有非特异性，重叠性。并分析遇到类似病例的诊断思路：1.患者既往有慢性乙肝病史，首先考虑肝硬化，CT显示大网膜水肿、增厚，结合腹水了解有无肝硬化失代偿期；2.针对结核性腹膜炎，指出CT虽具有一定诊断价值，但不具备特异性，结合检验及活检可确诊；3.恶性腹膜转移，首先考虑有无生殖系统（卵巢癌等）及胃肠道肿瘤，其腹水多呈血性腹水。
周玮主治医师：结核性腹膜炎超声图像表现：1.腹腔淋巴结肿大；2.腹腔积液；3.壁层下筋膜增厚；4.大网膜增厚；5.小网膜增厚。鉴别：a.与心源性、肝源性、肾源性水肿及营养不良性水肿；b.癌性腹膜炎：腹水常呈血性腹水，腹膜增厚呈局限性，部位固定，有肠管粘连；c.腹膜黏液瘤：多有卵巢粘液瘤病史，好发于女性，可扪及囊肿，彩超显示低回声或无回声，呈蜂窝状液性暗区，腹壁可移动；d.巨大卵巢囊肿：为良性瘤，分浆液性和粘液性，彩超提示光滑、清晰及细小光点。
张凤兰副主任检验技师：在结核病患者检查中，可以增加抗酸染色检查，要求胸腹水在5-10ml以上，不可忽视结核菌素试验，但既往有卡介苗注射也可使结核菌素试验阳性，T细胞检测用于判断既往与现在有无结核病史；淋巴结核需要通过穿刺确诊。
王丽芳副主任中药师：如果出现口周、手足麻木，考虑可能为异烟肼导致的周围神经炎，可给予维生素B6减少毒性反应，结合患者有肝硬化失代偿期病史，应警惕抗结核药物对肝肾功能的损害，建议同时口服护肝药物保护肝功能。
王娟主管护师：建议给予低脂低钠（限制钠盐摄入量<6g/日），高蛋白饮食（如牛肉、鱼肉及豆制品等），适当食用一些新鲜水果、蔬菜。
吕会河主治中医师：阐述剖腹探查的依据为1.急腹症（如肝脾破裂）病人；2.消化道出血、穿孔；3.诊断性探查。可以通过饮食来尽量减免并发症（如口服易消化食物，不易过饥、过饱及联合抗结核药治疗），并指出病理是检验的金标准。
崔贺平副主任中医师：通过病例了解病情后，对此次多学科会诊给予肯定，定型为学习型病例，建议继续追踪患者变化及登记病例，定期追踪，并从该病例中吸取经验，提高水平。
王文兰主任中医师：依据患者病史、症状、体征及辅助检查，暂给予3种药物（异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺）联合治疗，用药期间严密检测血常规、肝肾功能，定期追踪，考虑患者病程较长，不建议联合糖皮质激素治疗，定期复查双肺CT注意肺结核。
图文：江晓颖
编审：樊安利
签发：张利军
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