多学科会诊（55期）—ICU

1.患者男，73岁，主因意识不清1天于2018年11月23日由我院内一科转入ICU。

2.既往脑外伤病史17年，未遗留后遗症;考虑食管病变3年，于涉县肿瘤医院行放疗治疗；老年痴呆3年，具体不详；发现高血压病史1年余，血压最高达150/90mmHg，平素间断口服降压药（具体药物及剂量不详），血压控制不详；于涉县医院诊断脑梗死病史1年余，未遗留后遗症。否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史。

3.患者缘于入院前1天无明显诱因出现意识不清，不能言语，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无心悸胸痛，无肢体抽搐，为求系统治疗而入住ICU。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，体重无明显变化。

4.查体：T37.2℃，浅昏迷，颈项强直，双侧瞳孔正大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双眼向右凝视，两侧额纹、鼻唇沟对称，四肢肌力查体不合作，肌张力高，双侧巴氏征阳性，布氏征，克氏征阳性。

5.辅助检查：血常规：白细胞10.91×10∧9/L，中性粒细胞比率88.8%,淋巴细胞比率8.0%；心肌酶五项：肌酸激酶960U/L，肌酸激酶同工酶29U/L；肌钙蛋白41.24pg/ml；C反应蛋白9.87mg/L；脑脊液常规检查：红细胞356×10∧6/L;脑脊液生化：脑脊液蛋白582.1mg/L，脑脊液氯化物113.8mmol/L。头颅及胸部CT：脑内多发腔隙性梗塞、软化灶，脑白质变性，脑萎缩，双肺上叶后段间质性改变，左侧胸膜局限性肥厚，冠脉钙化，动脉粥样硬化。颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块。心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能异常。

6.初步诊断：中医：中风 中脏腑 痰浊痹阻

西医：

1.意识不清原因待查  短暂性脑缺血发作？颅内感染？继发性癫痫？

2.缺血性脑血管病；

3.高血压1级  高危；

4.食管病变；

5.脑萎缩。

患者心肌酶、肌钙蛋白升高，心梗不除外，但是肌钙蛋白特异性差，且第二天复查肌酸激酶同工酶高，肌钙蛋白不高，故除外心梗；患者脑脊液示红细胞升高，考虑穿刺损伤，脑脊液蛋白升高，细胞数正常，脑脊液培养未见细菌生长，考虑病毒性脑膜炎不除外，因脑脊液对于诊断病毒性脑膜炎不具有特异性，早期可与正常脑脊液一样，故建议多复查脑脊液。

ICU患者病情危重，疑难病例较多，希望各科室积极开展多学科会诊，加强交流，更好的服务于患者。

患者意识不清，言语不利，吞咽困难，四肢肌力查体不合作，肌张力高，双侧巴氏征阳性，考虑脑干梗塞不除外。

患者既往颅脑损伤及脑血管病变较重，在此基础上结合患者症状、体征及辅助检查，考虑病毒性脑膜炎诊断明确，因病情较重，故出现意识不清；患者虽然心肌酶、肌钙蛋白升高，但心电图未见明显心肌缺血及ST抬高，心脏彩超未见明显异常，故除外心梗，患者有发热、感染病史，后期出现心律失常，故病毒性心肌炎诊断明确。

患者年老，意识状态反复变化，体温、血项升高，颈项强直，四肢肌张力高，脑脊液培养未见细菌生长，结合颅脑CT未见大面积脑梗塞或脑出血，故考虑病毒性脑膜炎，但患者出现意识不清，不除外病毒侵犯脑干，引起脑干损伤，建议多复查脑脊液。

患者意识不清，发热，脑膜刺激征阳性，肌张力亢进，血常规示白细胞升高，脑脊液示蛋白升高，有核细胞及白细胞正常，故考虑病毒性脑膜炎，脑膜炎早期细胞数可正常，建议多复查脑脊液，治疗上继续给予甘露醇脱水降颅压，更昔洛韦抗病毒，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染等综合治疗，注意电解质紊乱，密观病情变化，如病情好转，可确诊。